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1.你所在的学校：-------------------------
2.你的年级： 研一 研二 研三
3.你的专业是：临床医学专业 辅助医学专业 基础医学专业
4.你的性别： 男 女
5.你的年龄是？：
6.你每月的生活费支出大概是：250元以下 250元至400元 400元以上
7.你的户口是：农村 城镇
8.你是否为独生子女：是 否
9.你的总体感觉怎样（在过去的一个月里）？：
好极了
精神很好
精神不错
精神时好时坏
精神不好
精神时好时坏
10.你是否为自己的神经质或“神经病”而烦恼（在过去的一个月里）？ ：
极端烦恼
相当烦恼
有些烦恼
偶尔烦恼
很少烦恼
一点也不烦恼
11.你是否一直牢牢地控制着自己的行为，思维和情感（在过去的一个月里）？：
绝对的
大部分来说是的
一般来说是的
控制的不太好
有些混乱
非常混乱
12.你是否由于悲哀，失去信心，失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做（在过去的一个月里）？：
极端怀疑
非常怀疑
相当怀疑
有些怀疑
略微怀疑
一点也不怀疑
13.你是否正在受到或曾经受到任何约束，刺激或者压力（在过去的一个月里）？：
相当多
很多
不少
有些
不多
没有
14.你的生活是否幸福满足和愉快（在过去的一个月里）？:
非常幸福
相当幸福
有些幸福
满足
略有些满足
非常不满足
15.你是否有理由怀疑自己曾经失去理智，或对行为，谈话，思维或记忆失去控制（在过去的一个月里）？：
一点也没有
只有一点点
有些，不严重
有些，有点严重
有些，相当严重
是的，非常严重
16.你是否感到焦虑，担心，或不安（在过去的一个月里）？：
极度严重
非常严重
相当严重
有些
很少
无
17.你睡醒之后是否感到头脑清晰或精力充沛（在过去的一个月里）？：
天天如此
几乎天天
相当频繁
不多
很少
无
18.你是否为因为疾病或身体的不适，疼痛或对患病的恐惧而烦恼（在过去的一个月里）？：
所有的时间
大部分时间
很多时间
有时
偶尔
无
19.你每天的生活中是否充满了让你感兴趣的事情（在过去的一个月里）？：
所有的时间
大部分时间
很多时间
有时
偶尔
无
20.你是否感到沮丧或忧郁（在过去的一个月里）？：
所有的时间
大部分时间
很多时间
有时
偶尔
无
21.你是否情绪稳定并能把握住自己（在过去的一个月里）？：
所有的时间
大部分时间
很多时间
有时
偶尔
无
22.你是否感到疲劳，过累，无力或精疲力竭（在过去的一个月里）？：
所有的时间
大部分时间
很多时间
有时
偶尔
无
23.你对自己的健康的关心或担忧的程度如何（在过去的一个月里）？：注：（0为不关心，10为非常关心，关心程度一次递增，请选择符合你情况的数字）
0
2-3
4-5
6-7
8-9
10
24.你感到放松或紧张的程度如何（在过去的一个月里）？：注：（0为非常轻松，10为非常紧张，关心程度一次递增，请选择符合你情况的数字）
0
2-3
4-5
6-7
8-9
10
25.你感到自己的精力，精神和活力如何（在过去的一个月里）？：注：（0为无精打采，10为精力充沛，关心程度一次递增，请选择符合你情况的数字）
0
2-3
4-5
6-7
8-9
10
26.你忧郁或快乐的程度如何（在过去的一个月里）？：注：（0为非常忧郁，10为非常快乐，关心程度一次递增，请选择符合你情况的数字）
0
2-3
4-5
6-7
8-9
10
27.你感到放松或紧张的程度如何（在过去的一个月里）？：注：（0为非常轻松，10为非常紧张，关心程度一次递增，请选择符合你情况的数字）
0
2-3
4-5
6-7
8-9
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